Wer zahlt was? Neue Kostenabgrenzungs-Richtlinien bei außerklinischer Intensivpflege
Wenn ein Mensch zu Hause oder in einer Intensiv-Wohngemeinschaft versorgt wird, stellen sich Angehörige oft dieselbe Frage: Wer übernimmt welche Kosten – Pflegekasse oder Krankenkasse? Seit dem 1. April 2025 gelten neue Kostenabgrenzungs-Richtlinien für die außerklinische Intensivpflege. Sie legen detailliert fest, wie Leistungen nach SGB XI (Pflegeversicherung) und SGB V (Krankenversicherung) aufgeteilt werden, wenn beides gleichzeitig benötigt wird.
Was regeln die neuen Richtlinien genau?
Die Kostenabgrenzungs-Richtlinien greifen immer dann, wenn jemand ambulante Pflegeleistungen der Pflegeversicherung erhält und zusätzlich einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege oder außerklinischer Intensivpflege hat – etwa bei invasiver Beatmung oder Tracheostoma.
Wichtig: Die Richtlinien steuern die Aufteilung der Kosten zwischen Pflege- und Krankenversicherung. Sie schränken den Versorgungsanspruch von Patientinnen und Patienten nicht ein, sondern sorgen vor allem für klare Zuständigkeiten im Hintergrund.
Zusammenspiel mit der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c SGB V
Die außerklinische Intensivpflege ist seit dem Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz (IPReG) eine eigene Leistungsart der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 37c SGB V). Die AKI-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses legt fest, welche Inhalte verordnet werden können und unter welchen Voraussetzungen. Sie ist zum 1. Juli 2025 in Kraft getreten und wurde zuletzt im Januar 2026 angepasst – unter anderem zur Verordnung im Rahmen der Fernbehandlung.
Zusammen mit den Kostenabgrenzungs-Richtlinien entsteht damit ein klarer Rahmen: Die AKI-Richtlinie beschreibt was Patientinnen und Patienten erhalten können, die Kostenabgrenzung regelt wer dafür bezahlt.
Was bedeutet das für Angehörige ganz praktisch?
Tipps für Gespräche mit Pflegekasse, Krankenkasse und Pflegedienst
Auch wenn die neuen Regelungen komplex wirken: Für Angehörige zählt vor allem, dass die Versorgung sicher und dauerhaft finanzierbar bleibt. Wer die Grundidee „Pflegekasse für Grundpflege, Krankenkasse für Behandlungspflege und Intensivpflege“ kennt und seine Unterlagen gut sortiert, kann Gespräche mit Kassen und Diensten selbstbewusster führen – und hat mehr Energie für das, was wirklich wichtig ist: den Alltag mit dem pflegebedürftigen Menschen gut zu gestalten.
